(da redigere su carta intestata dell’Associazione)
Alla cortese attenzione del
Presidente S.I.Di.Ma.
Via Padre Leonardo Bello, 3/C
31045 Motta di Livenza (TV)
Oggetto: Richiesta di patrocinio della S.I.Di.Ma.
Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………………………………. Provincia ………… il …………………………
residente a ………………………………………. CAP ……………… Provincia ……………….
in Via ………………………………………………………………….. Stato ……………………..
in nome e per conto, e/o in qualità di legale rappresentante della seguente associazione/azienda
Ragione sociale ………………………………………………………………………………………
sede legale a …………………………………………. CAP ……………… Provincia ……………
Via ……………………………………………………………………………………….…………..
e-mail ………………………………………… tel. …………………………………………………
sito web ………………………………………………………………………………………..……
C H I E D O
la concessione del patrocinio gratuito per la seguente iniziativa
titolo………………………………………………………………………………………..………
sede………………………………………………………………………………………..………..
data/e………………………………………………………………………………………..………
temi/relatori previsti ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..……..………
C H I E D O
contestualmente di poter utilizzare, solo per l’iniziativa patrocinata, il Logo dell’Associazione S.I.Di.Ma., preceduto dalla dicitura “Con il patrocinio di “
D I C H I A R O
sotto la mia responsabilità (cancellare la voce non corretta)
- che l’Associazione che rappresento persegue / non persegue scopi di lucro;
- che l’iniziativa presenta carattere gratuito / a pagamento;
- che l’Associazione non ha / ha già ottenuto in passato il patrocinio di S.I.Di.Ma;
- che all’interno dell’iniziativa interverranno / non interverranno soci di S.I.Di.Ma.;
- che la sede di svolgimento dell’iniziativa è / non è accessibile a persone con disabilità (parcheggio riservato nelle immediate vicinanze, semplice raggiungibilità della sala, presenza di servizi igienici accessibili…);
- che è / non è prevista l’accessibilità dei contenuti didattici con anche supporti per persone non vedenti e traduzione LIS per persone sorde;
- che per questa iniziativa hanno già concesso il patrocinio i seguenti enti ……………………………………………………………………………………………………………………….
- che farò visionare le bozze del materiale promozionale alla S.I.Di.Ma. antecedentemente alla stampa e diffusione definitiva;
- che fornirò a S.I.Di.Ma. copia di tutto il materiale promozionale/divulgativo e degli eventuali atti conclusivi dell’evento.
A L L E G O
- programma dettagliato dell’iniziativa
- statuto dell’Associazione
- altra documentazione utile per la valutazione dell’iniziativa (opzionale)
D.Lgs 196/03 – TUTELA DELLA PRIVACY
Il / La Sottoscritto/a, autorizza ai sensi del D.Lgs 196/03, al trattamento di tutti i dati riportati nel presente modulo di adesione, compresi i futuri eventuali aggiornamenti e/o modifiche dallo/a stesso/a comunicate, per tutte le finalità statutarie dell’Associazione S.I.Di.Ma.
Il responsabile del trattamento è il presidente pro-tempore dell’Associazione S.I.Di.Ma.
Luogo e data __________________________
Firma del richiedente _______________________
